Cantidad
Numero de Cuenta (Requerido)
Notas Especiales
Nombre como aparece en la tarjeta
Numero de tarjeta
Fecha de vencimiento de la tarjeta
CVV2/CID
Codigo postal de facturacion
Nombre del paciente (Requerido)
Apellido del paciente (Requerido)
Direccion de correo electronico