Med Shield Inc. - USAePay Secure Payment Form

NOTENOTA: In order for your account to be considered PAID IN FULL, you must contact our office at 317-613-3722 for an updated balance. Collection efforts will continue on any unpaid balance. If you currently are scheduled to appear in court or have received correspondence from our attorney, please call PRIOR to payment.Para que su cuenta sea considerada PAGADO EN SU TOTALIDAD, debe comunicarse con nuestra oficina al 317-613-3722 para un balance actualizado. continuaremos con las iniciativas de cobranza sobre cualquier balance sin pagar. Si actualmente está programado para aparecer en la corte o ha recibido correspondencia de nuestro abogado, por favor llame ANTES del pago.

Payment DateDía de pago:	06/23/17
Account NumberNúmero de cuenta:
Payment AmountMonto de pago:
Payment NoteNota de pago:
Phone NumberNúmero telefónico:

Card TypeTipo de tarjeta:
Name as on CardTitular de la tarjeta:
Card Billing AddressDirección de facturación:
Card Billing ZipcodeCódigo postal:
Card NumberNúmero de tarjeta:
Card Expiration DateFecha de caducidad: MMYYMMAA
Card ID (CVV2/CID)Código de seguridad: [What is the Card ID?¿Qué es esto?]